廖玉华教授：舒张性心衰治疗需重新熟悉发病机制 ，芪苈强心胶囊改善心脏舒张功效获专家共识推荐
2022-06-22
心力衰竭（简称“心衰”）是多种缘故原由导致心脏结构和/或功效的异常改变 ，使心室缩短和/或舒张功效爆发障碍 ，从而引起的一组重大临床综合征。由于心衰是种种心脏疾病的严重体现或晚期阶段 ，现在心衰的殒命率和再住院率居高不下。
最新的盛行病学视察显示 ，在我国年岁≥35岁住民中心衰患病率为1.3% ，约莫有1370万心衰患者 ，其中近半的心衰人群为舒张性心衰（DHF）。DHF常见于晚年人、绝经后女性、2 型糖尿病、肥胖、高血压、高脂血症、心房颤抖、微血管性心肌缺血等危险因素人群。随着人类寿命延伸 ，DHF已经成为一个主要的公共康健问题。现在DHF的有用治疗尚未明确 ，怎样举行DHF的早期防治是宽大心血管医师面临的一浩劫题。
为进一步指导DHF患者的诊疗 ，近年来 ，我国相继宣布《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》和《舒张性心力衰竭早期防治专家建议》指导医生举行临床决议。其中 ，2020年12月 ，由中国心衰中心同盟制订的《舒张性心力衰竭早期防治专家建议（2021）》（以下简称《专家建议》）指出 ，DHF的发病主要涉及心血管代谢危险因素（CMRF）人群；强调增强对DHF患者的早期诊断 ，早期干预；并推荐具有改善心室舒张功效的芪苈强心胶囊用于DHF的早期防治。芪苈强心胶囊成为此次《专家建议》唯一推荐中成药。
在第十七届国际络病学大会意力衰竭论坛上 ，中国心衰中心同牛耳席、华中科技大学同济医学院隶属协和医院廖玉华教授针对这两部专家共识的内容举行了详细而深入的解读 ，并在会后接受了本报采访。现整理精炼内容举行分享 ，以指导临床实践 ，启发未来探索偏向。
在报告中廖玉华教授指出 ，心衰的界说和分类关于心衰患者的识别和治疗至关主要 ，现在临床是基于左室射血分数（LVEF）对心衰患者举行分类和治理 ，即缩短性心衰（SHF）和舒张性心衰（DHF） ，但从心衰患者的年岁、性别和基础心血管病的漫衍来看 ，二者不是心衰渐进生长的关系。廖玉华教授以为 ，这种分类轻盈易行 ，但关于DHF ，保存显着的局限性。DHF界说禁绝确 ，是由于对DHF的病理心理及爆发气制熟悉不明确造成的。
DHF的主要生物学历程包括系统性炎症、心外膜脂肪组织群集、脂肪细胞渗透炎性细胞因子、冠脉微循环血管稀薄、心肌纤维化和血管硬化 ，导致左心室损伤和自动脉扩张（尤其是陪同有肾功效损害和钠潴留时） ，只管LVEF相对坚持稳固 ，仍可以引起心脏充裕压升高和劳力性呼吸难题。
既往研究发明 ，心衰的发病机制主要涉及神经-激素机制太过激活、代谢-炎症机制杂乱、细胞-信号机制障碍3个方面的病理心理转变。
神经激素系统的激活在DHF发病机制中施展部分作用。神经激素太过激活保存于心衰所有表型 ，LVEF谱的低端神经激素活性最高 ，而高端神经激素活性最低。神经激素拮抗剂治疗可使SHF患者显著获益 ，而在DHF患者中却获得阴性效果 ，可见二者病理心理机制显着差别。
通过对一系列基础研究的梳剃头现 ，DHF爆发的潜在机制是在高血压、2型糖尿病、肥胖和高脂血症等CMRF的作用下 ，泛起心外膜脂肪组织（EAT）群集、脂肪细胞渗透炎性细胞因子 ，引起患者全身内皮功效障碍、冠脉微循环血管功效障碍 ，IL-33/ST2通路介导心肌纤维化 ，导致心脏代谢重构 ，爆发DHF。
对心衰治疗获益的相关探索 ，支持上述DHF潜在发病机制的叙述。钠-葡萄糖共转运卵白-2（SGLT2）抑制剂、二甲双胍、GLP-1受体激动剂、他汀类药物通过抑制EAT积累 ，施展抗DHF的作用；维利西呱等通过改善cGMP-PKG信号通路介导的心脏舒张功效 ，也可对DHF起到治疗作用。因此 ，推荐回归SHF和DHF的病理心理分类。
关于DHF的治疗 ，廖玉华教授报告中以为 ，首先应举行对症治疗和对基础疾病治疗。其中对症治疗包括运用利尿剂的应用缓解液体潴留 ，解决肺淤血和体循环淤血；通过重组人脑利钠肽的应用维持血流动力学稳固、改善心脏舒张功效。
而对基础疾病的治疗中 ，要求对高血压患者的治疗要使DHF患者血压目的＜130/80 mmHg。对冠心病患者疏通血管 ，冠脉血运重修 ，以改善心肌缺血和心室舒张功效。
别的 ，DHF与房颤有相似的爆发气制和病理心理 ，二者险些是并存的疾病 ，治疗历程中一定要关注心外膜脂肪对房颤的作用 ，控制患者心室率；对糖尿病患者和肥胖人群起劲控制体重 ，稳固血糖。
其次 ，可针对DHF病理心理机制举行探索性治疗 ，抗代谢杂乱药物SGLT2抑制剂治疗6个月后显着镌汰2型糖尿病患者EAT容积 ，改善E/A比值 ，改善心室舒张功效。
二甲双胍治疗AMI伴糖尿病前期患者可降低冠脉外周脂肪的TNF-α、瘦素/脂联素比和增添去乙；6水平 ，显著改善主要心血管不良事务 ，改善患者预后；降脂抗炎症药物阿托伐他汀可诱导EAT消退 ，强化治疗比标准治疗更有用。
辛伐他汀治疗冠心病合并代谢综合征患者降低IL-6、TNF-α、resistin等的水平 ，降低EAT容积 ，调脂抗炎 ，改善左房容积指数（LAVI） ，改善心脏代谢重构 ，可能成为DHF治疗的一个很主要的战略。
HFpEF患者心室肌细胞静息张力增添、ProBNP-108表达降低、cGMP-PKG信号削弱 ，引起心室舒张功效不全 ，改善cGMP-PKG信号转导通路的治疗常用药物有维利西呱、沙库巴曲缬沙坦等。
值得指出的是 ，关于DHF治疗 ，现实上现在还没有明确的药物推荐。廖玉华教授以为 ，我国的中医药已被证实对SHF治疗有用 ，在治疗DHF方面也举行了立异探索。廖玉华教授叙述了一项纳入18项随机比照研究、1404例患者的荟萃剖析的效果 ，芪苈强心胶囊可有用降低DHF患者的血浆N最后脑钠肽前体（NT-proBNP）水平 ，显著改善E/A比值和E/e’(P<0.01) ，显著改善心脏舒张功效 ，提高临床治疗有用率和中医症候有用率 ，且无显着不良反应 ，为临床治疗逆境提供了新思绪。别的 ，《舒张性心力衰竭早期防治专家建议（2021）》先容了一项关于芪苈强心胶囊治疗舒张性心力衰竭疗效及清静性的荟萃剖析 ，8项研究证实 ，芪苈强心胶囊治疗可显著改善心室舒张功效 ，提高DHF治疗的有用率。因此 ，芪苈强心胶囊成为《舒张性心力衰竭早期防治专家建议（2021）》中唯一入选的中成药。
关于下一步的研究偏向 ，廖玉华教授也给出了偏向 ，以芪苈强心胶囊为代表的中医药用于DHF治疗 ，应从这三个方面去思索 ，一是兼顾有血流动力学的改善 ，阻止液体储留；第二 ，针对心外膜脂肪组织代谢杂乱所导致的心肌损伤历程；第三 ，能够调理神经激素机制。
以络病理论为指导 ，提出“络息成积”病机新看法研制出芪苈强心胶囊 ，并对其基础理论、临床疗效一直探索 ，在心衰治疗领域展现了中医药重大的生长潜力和临床应用价值。期待以芪苈强心胶囊为代表的中医药为解决更多临床难题提供“中国计划“ ，为更多患者扫除病痛。